FONTE: Sociedade Brasileira de Pediatria – Há 110 Anos Cuidando do Futuro do Brasil – 2020 - https://www.sbp.com.br/flip/livro-110-anos-sbp/
Maria Fernanda Branco de Almeida
Professora Associada da Disciplina de Pediatria Neonatal da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Membro do International Liasion Committee on Resuscitation Neonatal Life Support Taskforce
Ruth Guinsburg
Professora Titular da Disciplina de Pediatria Neonatal da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Membro do International Liasion Committee on Resuscitation Neonatal Life Support Taskforce
Coordenação Geral do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria
O nascimento de um bebê é a mais dramática transição fisiológica da vida humana. Em nenhum outro momento, o risco de morte ou lesão cerebral é tão elevado. Apesar de a maioria dos recém-nascidos ter boa vitalidade, parte deles precisa de ajuda para que os pulmões assumam o papel da placenta na oxigenação dos órgãos e sistemas e para que a circulação adapte o transporte de sangue oxigenado para um padrão compatível com a centralidade dos pulmões no processo. Ou seja, parte dos bebês precisa de ajuda para fazer a transição da vida intrauterina para a extrauterina.
Outra parcela de bebês, embora menor que a anterior, pode precisar de procedimentos que os mantenham vivos no processo do nascimento. Nesses pacientes, diversas condições obstétricas eventualmente causam diminuição do fluxo sanguíneo placentário durante o trabalho de parto, com baixa concentração de oxigênio no sangue que chega ao concepto. Tal situação, chamada hipóxia ou asfixia ao nascer, pode levar a alterações metabólicas em diversos órgãos e provocar uma disfunção sistêmica e até a morte. Nessa condição, portanto, há necessidade de procedimentos de reanimação neonatal.
Estudos epidemiológicos mostram que um em cada dez recém-nascidos precisa de ventilação com pressão positiva para iniciar e/ou manter movimentos respiratórios efetivos; um em cada 100 requer intubação traqueal e/ou massagem cardíaca; e um em cada 1.000 tem necessidade de intubação, massagem cardíaca e medicações. No Brasil, estima-se que 300 mil bebês ao ano necessitam de ajuda para iniciar e manter a respiração ao nascer, o que deve ser feito nos primeiros 60 segundos após o nascimento – o denominado “minuto de ouro”.
A assistência adequada ao recém-nascido na sala de parto, portanto, é fundamental para prevenir a mortalidade e a ocorrência de alterações no desenvolvimento neuropsicomotor nos sobreviventes. Diante disso, em 1985 a American Heart Association (AHA) e a American Academy of Pediatrics (AAP) desenvolveram um programa em nível internacional de treinamento, com a missão de ensinar os princípios da reanimação neonatal. Foi designado um comitê para determinar o formato apropriado do programa e selecionado o material didático escrito por Ronald Bloom e Catherine Cropley, para servir de modelo para o primeiro manual do Programa de Reanimação Neonatal da AHA e AAP, publicado em 1987.
A AHA realizava conferências internacionais periódicas em reanimação a cada cinco ou oito anos desde 1966 para estabelecer diretrizes para a reanimação em todos os grupos etários e a AAP associou-se a esse processo em 1992 para desenvolver diretrizes para recém-nascidos e crianças.
O Programa Brasileiro de Reanimação Neonatal
Na década de 1990, a cada ano nasciam no Brasil cerca de três milhões de crianças e outros 96 mil partos resultavam em óbitos infantis. Segundo o Ministério da Saúde (MS), 45 mil desses óbitos aconteciam até o 27º dia após o nascimento, 20 mil deles decorrentes de hipóxia, asfixia ao nascer e outras afecções respiratórias. À época, sabia-se que as ações para auxiliar o recém-nascido a respirar deveriam ser aplicadas o mais rápido possível após o nascimento, mas nem sempre era possível prever a necessidade dessas ações.
Diante disso, os Pediatras começaram a se preocupar com o preparo antecipado de profissionais de saúde para atender o recém-nascido na sala de parto e para conduzir pronta e habilmente os procedimentos necessários para auxiliá-lo, se necessário, diminuindo a taxa de mortalidade e morbidade em curto, médio e longo prazos. Ainda no início da década de 1990 começaram, então, a ser realizados os primeiros cursos de reanimação neonatal, seguindo o formato do programa da AHA e AAP. Com duração de 15 horas, os primeiros cursos foram ministrados por um grupo de neonatologistas liderados pelos professores Maria Fernanda Branco de Almeida, Milton Harumi Miyoshi e Ruth Guinsburg, docentes da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP).
O treinamento foi aplicado desde 1991 a todos os residentes em Pediatria, especializandos em neonatologia e profissionais de saúde que atuavam no complexo hospitalar da Universidade, além de ser oferecido a médicos e enfermeiros externos à instituição. O curso compreendia cinco períodos, cada um deles de três horas, com pré-teste (para que o aluno tivesse ideia dos seus conhecimentos antes do treinamento) e aula teórica de 60 minutos, seguida de aula prática de 120 minutos para seis alunos, no máximo. O conteúdo programático incluía passos iniciais, ventilação com balão e máscara, intubação traqueal, massagem cardíaca e medicações. Todo o treinamento teórico-prático era feito com simulação em manequins e atividades que estimulavam o trabalho em equipe. Ao final, era aplicado um pós-teste para que o aluno tivesse a dimensão dos conhecimentos adquiridos.
Em 15 de fevereiro de 1993 foi assinada a Portaria 31 do Ministério da Saúde, na sede da SBP, no Rio de Janeiro (RJ), que, reconhecendo a importância desses cuidados, determinava que “o atendimento na sala de parto consiste na assistência ao recém-nascido pelo pediatra ou neonatologista até que o mesmo seja entregue aos cuidados da equipe multiprofissional do berçário ou do alojamento conjunto”.
Em março de 1994, durante a gestão de Mario Santoro, a SBP trouxe ao Brasil membros da AAP para treinar 20 pediatras brasileiros, com o objetivo de que se tornassem multiplicadores. Contando com o apoio da Organização Mundial da Saúde (OMS), a iniciativa envolveu a aquisição de manequins e demais materiais para a realização das atividades práticas, o que ocorreu em Nova Friburgo (RJ).
Tendo em vista o sucesso do programa estadunidense e dos cursos oferecidos pela EPM-UNIFESP, em 1994 a SBP criou um grupo de trabalho para adaptá-lo e divulgá-lo ao aluno brasileiro, sob a direção inicial do neonatologista Luís Eduardo Vaz Miranda. Durante o 14º Congresso Brasileiro de Perinatologia realizado em São Paulo (SP), foi organizado um treinamento de oito horas de atividades teóricas e práticas, capaz de ser aplicado de maneira análoga em todo país.
As atividades iniciavam com um pré-teste, seguido de uma hora de atividade teórica e duas horas e meia de atividades práticas sobre os passos iniciais da reanimação, a ventilação com balão e máscara e a massagem cardíaca. A seguir, mais uma hora de nova atividade teórica e duas de práticas sobre intubação traqueal e medicações em sala de parto, finalizando com a aplicação de um pós-teste. Ou seja, tratava-se de um curso possível de ser ministrado em apenas um dia nos mais diversos cenários nacionais.
Após a realização do primeiro curso e treinamento de instrutores e de alunos em 1994, coube a um grupo executivo da SBP, liderado por José Maria de Andrade Lopes (1995-1997) e, a seguir, por Alzira Helena Lobo (1998-2000), iniciar o processo de formação de instrutores. Visava-se equipar a Sociedade com material suficiente para que o treinamento pudesse se efetivar em todo o território nacional. Foram tempos heroicos, nos quais o núcleo inicial de instrutores percorreu todo o país, às vezes em condições precárias, para formar novos instrutores capazes de transformar as condições de atendimento ao recém-nascido em todo o Brasil.
Feita a conscientização nacional da necessidade do Programa Brasileiro de Reanimação Neonatal (PRN) e o estabelecimento desse núcleo pioneiro, teve início um período de expansão. Entre 2001 e 2006 o Grupo Executivo coordenado por José Orleans da Costa e amplamente incentivado pelo saudoso Lincoln Marcelo da Silveira Freire (gestão 1998-2004), descentralizou o Programa, tornando os centros regionais, estaduais e municipais aptos a disseminá-lo. Foi criado um grupo de supervisores e facilitadores regionais para avaliar o desempenho do programa nas várias regiões do país, pesquisar e ajudar na solução de problemas. Nas duas gestões de José Orleans à frente do Programa, organizou-se o sistema de certificação e o treinamento de instrutores em quase todos os estados. As filiadas da SBP foram equipadas com material prático e, em 2003, foi criado um curso para profissionais de saúde não médicos para atender à Resolução do Conselho Federal de Medicina 1718/2004. Estabeleceu-se, ainda, a interlocução com o MS por meio de um convênio vigente até 2009. Também foi definida a missão original do PRN: diminuir a morbidade e a mortalidade neonatal, por meio do treinamento dos profissionais que atuam com o recém-nascido em sala de parto.
A expansão do PRN
O Programa se consolidou a partir de 2007, sob a coordenação de Maria Fernanda Branco de Almeida e Ruth Guinsburg, nas gestões de Dioclécio Campos Jr. (2004-2009) e Eduardo da Silva Vaz (2010-2015). Passou a contar com um Grupo Executivo de 22 membros, com ações e metas específicas, cuja concretização seria viabilizada por uma dupla de coordenadores indicados e apoiados pelos presidentes de cada uma das 27 filiadas da SBP. Em 2011, estabeleceu-se um sistema informatizado que permitiu uma descentralização administrativa e, em 2015, o PRN passou a dispor de um portal próprio (www.sbp.com.br/reanimacao), com mais de 500 acessos diários em média.
Nesse período, os gestores do Programa perceberam que, além de atuar com médicos e profissionais, era preciso formatar cursos voltados às parteiras tradicionais que atuam em regiões com infraestrutura precária, e cursos para orientar os profissionais sobre aspectos como o atendimento ao nascer do prematuro e o transporte intra e inter-hospitalar.
Assim, nos anos de 2008, 2011 e 2012, foram elaborados os seguintes cursos teórico-práticos: Curso de Reanimação Neonatal para Parteiras Tradicionais, Curso de Transporte do Recém-Nascido de Alto Risco e Curso de Reanimação do Prematuro na Sala de Parto. Todos com oito horas de duração e contando com o apoio do Ministério da Saúde (MS), por meio dos Convênios MS-SBP 2543/2007 e MS 322/2008 vigentes até 2012. Depois, por meio do Convênio 792694/2013, o MS solicitou que fosse realizada a capacitação de 4.560 médicos e profissionais de enfermagem em 41 maternidades do Sistema Único de Saúde (SUS) de referência, voltada ao atendimento de gestantes de alto risco nos 27 estados e Distrito Federal. No ano seguinte, a Portaria MS 371/2014 instituiu a obrigatoriedade da presença de equipe treinada e de material necessário para a reanimação do recém-nascido nas salas de parto do SUS.
Com a SBP sob a presidência de Luciana Rodrigues Silva, a partir de 2016, o PRN continuou sendo coordenado por Maria Fernanda Branco de Almeida e Ruth Guinsburg, com apoio de um Grupo Executivo com membros provenientes de todo o Brasil, atribuições e metas bem especificadas. Em nível estadual, o Programa é liderado por dois coordenadores escolhidos localmente, em cada uma das 27 filiadas da SBP. Nesse período, o PRN atingiu cerca de 115 mil profissionais certificados, com 1.165 instrutores em 236 municípios do país – abrangência que faz dele o segundo maior programa do mundo, atrás apenas do estadunidense.
A partir de 2016, começaram a ser construídas as diretrizes brasileiras para a reanimação neonatal, com base em um consenso nacional de cerca de 70 Pediatras membros do Grupo Executivo e coordenadores estaduais e adjuntos do PRN nas filiadas da SBP. Para tanto, o consenso em ciência e as recomendações terapêuticas publicadas internacionalmente pelo International Liasion Committee on Resuscitation Neonatal Life Support Taskforce (ILCOR) passaram a ser adaptados à realidade nacional.
Nesse processo, observou-se que a descentralização do Programa permite a formação e participação de lideranças locais, levando à capilarização do conhecimento atualizado de forma contínua. Com isso, atinge-se a missão do PRN: “disseminar conhecimentos atualizados relativos ao cuidado do neonato ao nascer, no transporte e na estabilização imediata após a reanimação, com a finalidade de reduzir a mortalidade associada à asfixia perinatal”.
Realizações e conquistas
Desde 1994, o Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria vem acumulando muitas conquistas, como pode ser observado nos tópicos a seguir.
· Atualização das diretrizes em Reanimação Neonatal
A Atualização das Diretrizes em Reanimação Neonatal vem sendo realizada a cada cinco anos desde 2006, com base nas recomendações do ILCOR Neonatal Life Support Taskforce. O material didático da ação inclui manuais específicos para o instrutor e para os alunos, além do Cartaz da Reanimação Neonatal para fixação nas salas de parto.
O Manual de Reanimação Neonatal da AHA e AAP, por sua vez, foi editado em português nos anos de 1993, 1996, 2003, 2009, 2013 e 2018. A atualização constante, de acordo com o estado da arte da ciência internacional, permite disseminar as ações de educação continuada e, portanto, amplia os cuidados aos recém-nascidos em sala de parto baseados nas melhores evidências disponíveis em nível global.
· Formação e habilitação de instrutores
Outra ação da maior importância no PRN é a formação e habilitação de instrutores para ministrar os cursos de reanimação neonatal para médicos e profissionais não médicos. Desde 1994 é mantida uma rede que, atualmente, integra 1.165 pediatras associados à SBP dos 26 Estados e do Distrito Federal, estando presente em todas as capitais e em outros 210 municípios do país.
· Certificação de profissionais no curso de reanimação neonatal
Entre sua criação em 1994 até 2019, o PRN realizou 10.670 cursos e certificou 114.994 profissionais em todo o território nacional.
O crescente número de instrutores e de profissionais certificados do PRN em todas as regiões do país é sinal de que o pediatra brasileiro abraçou o programa como estratégia de melhora da assistência neonatal.
· Treinamento de médicos residentes de pediatria em reanimação neonatal
De acordo com a Resolução nº 2, da Comissão Nacional de Residência Médica de 17 de maio de 2006, o treinamento de médicos residentes de pediatria em reanimação neonatal é obrigatório. Por esse motivo, em 2007 instituiu-se que todo residente de pediatria seja certificado no Curso de Reanimação Neonatal e que os serviços de neonatologia que recebem residentes devem disponibilizar um ou mais instrutores do PRN para esse treinamento, com o auxílio das filiadas SBP. Como consequência, entre 2008 e 2019 houve um aumento de 20% no número de residentes certificados em reanimação neonatal, o que, além de ser um diferencial importante de capacitação profissional, colabora para identificar jovens lideranças que, potencialmente, poderão renovar o Programa.
· Formação de instrutores e cursos de reanimação do prematuro na sala de parto
A formação de instrutores para esse curso começou em 2012 e entre 2015 e 2019 houve um aumento de 540 para 863 instrutores habilitados, correspondendo a 60% do total de instrutores do PRN em 2015 e 74% em 2019. Esse contingente, atuante nas 27 unidades federativas, treinou 7.748 pediatras e enfermeiros, com aumento expressivo entre 2016 e 2019 em todas as regiões, em especial, no Sudeste e Sul do país.
· Formação de instrutores e cursos de transporte do recém-nascido de alto risco
No início dos anos 2000, embora o atendimento neonatal no Brasil estivesse em processo de organização e qualificação, o transporte dos recém-nascidos da sala de parto às unidades neonatais ou entre diferentes instituições hospitalares era caótica. Era, portanto, prioritária sua organização para favorecer a sobrevida de bebês criticamente doentes.
Assim, em 2011 foi desenvolvido um curso teórico-prático inédito de oito horas sobre o tema, com a utilização de material prático completo. Com a formação de 350 instrutores, entre 2011 e 2019 foram certificados 6.375 profissionais que atuam no transporte do recém-nascido de risco, muitos deles no Sistema de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU).
· Formação de instrutores e cursos de reanimação neonatal para parteiras tradicionais
O atendimento ao parto por parteiras tradicionais ainda é uma realidade em regiões mais remotas do país. Assim, atendendo a um pedido feito pelo Ministério da Saúde, em 2008 o PRN formatou um curso de reanimação neonatal para parteiras tradicionais, voltado ao ensino dos primeiros passos e da ventilação com máscara facial. Foi desenvolvida então uma didática lúdica, com desenhos e cadernos e que, portanto, podia ser realizado em regiões sem energia elétrica e compreendido por alunos com baixos índices de alfabetização.
Desde o lançamento do curso, em 2010, foram formados 81 instrutores das Regiões Norte e Nordeste e de Minas Gerais. Até 2019, esse contingente capacitou 832 parteiras dessas regiões, inclusive em aldeias indígenas.
· Parcerias com instituições da sociedade civil e governo
Desde suas origens, o PRN estabeleceu diversas parcerias que potencializaram seus resultados, graças ao apoio das diversas diretorias e de toda a estrutura administrativa da SBP. A parceria mais longeva foi estabelecida com a LDS Church - Bem Estar Brasil, iniciada em 2008, que possibilita a aplicação de cursos para médicos, outros profissionais de saúde e parteiras tradicionais. A instituição doa grande quantidade de material de treinamento prático para as filiadas da SBP e para as principais maternidades públicas do estado escolhido para o treinamento. Até 2019, foram realizados cursos em estados da Região Norte, Nordeste e Sudeste, totalizando 2.163 profissionais de saúde e 168 parteiras tradicionais capacitadas.
No âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS), outra parceira importante foi firmada entre a SBP e a Sociedade Hospital Samaritano para três projetos em 2011, 2014 e 2017. Por ela, foram capacitados 1.134 médicos e profissionais de enfermagem em 39 maternidades SUS em 14 capitais do Norte, Nordeste e Centro-Oeste.
O MS, por sua vez, por meio da Coordenação-Geral de Saúde da Criança e Aleitamento Materno, teve papel preponderante na expansão do PRN, sobretudo com a assinatura do Convênio 792694/2013. Vigente até 2016, o convênio proporcionou a entrega de material prático e didático para o treinamento de 4.560 médicos e profissionais de enfermagem em 529 cursos realizados por 238 instrutores em 41 maternidades SUS que faziam parte da Estratégia da Rede Cegonha em todas as unidades federativas do país no período de 2015-2016.
· Atuação Internacional do PRN
Em 2016 e 2018 instrutores da Sociedade Mineira de Pediatria aplicaram Cursos de Reanimação Neonatal em Moçambique, capacitando um total de 336 médicos, 18 entre eles formados como instrutores. Essa ação, com apoio da Agência Brasileira de Cooperação do Ministério das Relações Exteriores, proporcionou o intercâmbio científico, técnico e social em nível internacional, permitindo que pudesse ser testada e expandida a experiência de sucesso do PRN brasileiro na formação de lideranças locais.
· Pesquisas científicas com participação dos instrutores do PRN-SBP e publicadas em periódicos indexados.
As pesquisas científicas no âmbito do PRN são desenvolvidas em quatro vertentes principais. A primeira foi realizada com os instrutores em 36 maternidades públicas de 20 capitais de estados brasileiros no ano de 2003 e gerou quatro publicações. A segunda vertente foi iniciada em 2008 e consistiu na pesquisa nacional, realizada com a participação dos 27 coordenadores estaduais junto às Secretarias de Estado de Saúde para a coleta de dados das declarações de óbito dos nascidos vivos que faleceram devido a causas associadas à asfixia na primeira semana de vida. A fase inicial permitiu acompanhar a mortalidade neonatal precoce associada à asfixia perinatal no Brasil de 2005-2010, gerando mais duas publicações científicas. Desde 2019, também vêm sendo analisados os resultados referentes ao período de óbitos neonatais precoces de 2011 a 2018.
A terceira vertente relacionou-se aos modos de ventilação em manequins, com a participação de 114 instrutores em 2011, gerando mais um artigo científico. A quarta vertente abordou aspectos bioéticos relativos à assistência ao recém-nascido extremo ao nascimento com a participação de 685 instrutores de 2011 a 2013, com a publicação de quatro artigos.
· Cuidados Pós-Reanimação Neonatal
Tendo em vista que a diminuição da morbidade e mortalidade associadas à asfixia neonatal depende de um atendimento sistematizado que se estende para além da sala de parto, o PRN desenvolveu e publicou o Manual de Cuidados Pós-Reanimação Neonatal. Desde 2018 o Manual está disponível para o pediatra brasileiro, oferecendo uma abordagem sistematizada dos cuidados ao recém-nascido com asfixia perinatal nas primeiras horas de vida.
· Simpósios Internacionais de Reanimação Neonatal.
Um dos pontos altos do PRN é a realização de simpósios específicos sobre o atendimento ao recém-nascido em sala de parto, onde são realizadas reuniões com centenas de instrutores, que interagem com os membros do Grupo Executivo e Coordenadores Estaduais. Desde 2004 foram realizados oito simpósios organizados pela SBP em diferentes locais do Brasil, com intervalo de dois a três anos, com a participação em sala única de 1.000 a 1.400 participantes em cada edição.
PRN: um balanço
O risco de morte ou morbidade do recém-nascido aumenta em 16% a cada 30 segundos de demora para iniciar a ventilação após o nascimento, independente do peso ao nascer, da idade gestacional ou de complicações na gravidez ou no parto. Estima-se que o atendimento ao parto por profissionais de saúde habilitados possa reduzir em 20-30% as taxas de mortalidade neonatal, enquanto o emprego das técnicas de reanimação preconizadas pelos diversos grupos internacionais que trabalham no tema resulte em diminuição adicional de 5-20% nestas taxas, levando à redução de até 45% das mortes neonatais por asfixia. Daí a importância do PRN – a educação e o treinamento prático dos profissionais que atuam durante o nascimento resultam inquestionavelmente na possibilidade de melhorar o prognóstico dos recém-nascidos.
Muito foi feito nesses 25 anos, com milhares de profissionais qualificados por centenas de instrutores pediatras comprometidos com a missão do PRN. O sucesso do Programa tem sido divulgado internacionalmente, fazendo dele um exemplo de superação de dificuldades, em um país diverso, heterogêneo e com especificidades regionais.
Várias são razões para o sucesso do PRN-SBP. A descentralização, com formação de lideranças locais e incorporação das metas do PRN nos seus objetivos profissionais pessoais é a mais importante delas. Além disso, a sintonia entre as coordenações estaduais e as filiadas da SBP tem sido fundamental para estabelecer o diálogo e criar soluções criativas para adequar dificuldades regionais às metas estabelecidas centralmente. Destaca-se, ainda, a coordenação por meio de um Grupo Executivo engajado e sensível, que discute, pensa conjuntamente, estabelece prioridades e delega responsabilidades. Por fim, o PRN conta com o fundamental e irrestrito apoio das Diretorias da SBP, que sempre permitiram metas ousadas e independentes, priorizando sua atuação com base no conhecimento e na ciência que cerca o cuidado ao recém-nascido.
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