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24 Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 2. N° 1, 2018 ao amendoim 63 . A insuficiência de vitamina D como fator de risco para alergia alimentar é mais frequente em países distantes do Equador e com menor ra- diação ultravioleta 86 , apesar desta associação ser controversa 87 . Estudo duplo cego randômico, ainda em andamento, propôs-se avaliar o papel da suple- mentação de vitamina D em desfechos relacionados ao sistema imunológico 88 . Fatores comportamentais e culturais Estes fatores também estão associados ao risco de alergia alimentar, e podem ser modificáveis. Os filhos de gestantes que fumaram na gravidez apre- sentam níveis elevados de IgE e eosinofilia no san- gue do cordão umbilical, sugerindo que este irritante respiratório pode ser indutor de desvio Th2 e conse- quentemente, de doença alérgica. Do mesmo modo, o consumo de álcool durante a gestação encontra-se documentado como um fator de risco importante, com elevação da IgE específica para antígenos alimenta- res e aeroalérgenos. Crianças expostas no início da vida a irmãos mais velhos e animais de estimação em casa podem apresentar menor risco de alergia ao ovo aos 12 meses, em decorrência da estimulação do microbioma, o que pode ter efeito protetor em termos de desenvolvimento de alergia 89 . Comorbidades alérgicas Comorbidades alérgicas são fatores de risco pa- ra o desenvolvimento de alergia alimentar. Estudos indicam que a alergia alimentar pode predispor à asma, e, da mesma forma, a asma pode predispor à alergia alimentar. Estudo de seguimento de lactentes verificou que a dermatite atópica grave e alergia ao ovo foram fatores de risco para sensibilização ao amendoim 52,59,70 . Microbiota intestinal A microbiota intestinal tem íntima relação com os elementos imunológicos subjacentes ao epitélio intestinal e, assim, participa do processo de tolerância imunológica para antígenos alimentares. Inicialmente o efeito ocorre por meio do processamento dos antí- genos, reduzindo sua alergenicidade e, posteriormen- te, melhorando as funções de barreira. A microbiota é capaz de modular a resposta imunológica, com ativação de células linfocitárias intraepiteliais e de linfócitos da lâmina própria, que se diferenciam em células reguladoras, fundamentais para estes meca- nismos de tolerância imunológica 29 . Neste sentido, em analogia à influência da mi- crobiota intestinal sobre o sistema imunológico, a utilização de cepas probióticas poderia prevenir o aparecimento de alergias na infância. Em 2001, estudo pioneiro com grávidas de risco para atopia, utilizando Lactobacilos GG ou placebo, no período pré e pós-natal, mostrou redução, aos sete anos de vida, na prevalência de eczema atópico à metade, em comparação àquelas crianças cujas mães receberam placebo durante a gestação; este efeito protetor per- maneceu até os quatro anos de idade 90,91 . Para avaliar a relação entre o uso de probióticos com as alergias cutâneas, respiratórias e alimentares, muitos estudos clínicos e experimentais vêm sendo desenvolvidos. Dentre estes, alguns apontam que cepas probióticas específicas podem ser eficazes no tratamento de um subgrupo de pacientes, sobretudo naqueles onde existe alergia a um único alimento. Neste sentido, a utilização de cepas de Lactobacillus GG adicionadas à fórmula extensamente hidrolisada ou à imunoterapia sublingual promoveram aquisição de tolerância oral mais precocemente em pacientes com alergia às proteínas do leite de vaca e alergia ao amendoim, respectivamente 92,93 . Metanálise (17 estudos e 4.755 crianças, realizada em 2015) mostrou risco relativo significantemente inferior para desenvol- ver alergias no grupo probiótico, quando comparado ao controle, sobretudo para aquelas gestantes que receberam mistura de cepas probióticas, em relação às que receberam uma cepa isoladamente 94 . Por conta de desenhos e desfechos diferentes e, sobretudo, pela utilização de cepas diferentes, a interpretação em conjunto destes estudos torna- se inconsistente, sobretudo para uma afirmação consensual. Por isso, os comitês de nutrição das sociedades europeias de alergia (EAACI) e de gastro- enterologia pediátrica (ESPGHAN) não recomendam a utilização de pré, probióticos ou outros suplemen- tos dietéticos na prevenção de alergia alimentar. No entanto, a Organização Mundial de Alergia, em 2015, sugere a utilização de probióticos na grávida, na lactante e no lactente de risco para o desenvolvi- mento de alergias futuras, sobretudo nos com risco de dermatite atópica, realçando a fraca qualidade da recomendação 69,95,96 . Reações de hipersensibilidade: IgE e não-IgE mediadas As manifestações clínicas das reações de hiper- sensibilidade aos alimentos são dependentes dos Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 1 – Solé D et al.