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Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 2. N° 1, 2018 29 peição de alergia às proteínas do leite de vaca. As reações imunologicamente mediadas nesses casos são especialmente não-IgE e envolvem a participação de eosinófilos, mastócitos e citocinas Th2, como a IL-13. Ocorre dismotilidade do trato digestivo supe- rior, bradigastria, resultando em vômitos e retardo do esvaziamento gástrico. Estudos recentes que utilizam a impedâncio-pHmetria esofágica durante a provocação com fórmula à base de LV apontam para a ocorrência de RGE fracamente ácidos, em maior número e mais duradouros durante a prova. Esses episódios de refluxo provavelmente não apresentarão resposta ao emprego de inibidores de secreção ácida 122,123 . Não há um mecanismo imunologicamente me- diado na patogenia da DRGE, porém na prática, o emprego de fórmulas com proteínas extensamente hidrolisadas promove a aceleração do esvaziamento gástrico, resultando em melhora dos sintomas em ambas as situações. O diagnóstico definitivo de aler- gia deverá ser firmado após teste de provocação oral, realizado em geral, 2 a 4 semanas após estabilização do quadro clínico, onde a ingestão de proteína do leite de vaca provoca retorno dos sintomas 124 . Há um subgrupo de lactentes com RGE grave e alergia alimentar que não respondem convenien- temente ao tratamento nutricional, e que neces- sitam de endoscopia digestiva alta, no sentido de detectar esofagite eosinofílica ou gastroenteropatia eosinofílica 125 . Cólica do lactente/choro excessivo A cólica do lactente, segundo os critérios de Roma IV, é classificada como doença de ordem funcional, tendo início precoce e finda em lactentes menores de 3 meses de idade. Tem início abrupto, sem causa aparente, com duração de poucas ho- ras, alternando na apresentação períodos de choro agudo com períodos de irritabilidade e desconforto. Os episódios álgicos são referidos pelos pais ou cui- dadores como de difícil controle. Não há igualmente medidas preventivas claras e eficazes. O lactente não apresenta alteração do estado nutricional, febre ou doença orgânica detectável 126 . As cólicas ocorrem com maior intensidade en- tre 4-6 semanas de vida, com nítido decréscimo em torno da 12ª semana. Os paroxismos de choro ocorrem especialmente no final da tarde e início da noite. A etiologia da cólica do lactente é multifatorial, conjugando fatores gastrintestinais, como imaturida- de intestinal, hipermotilidade, controle autonômico instável, alterações na microbiota intestinal, fatores relacionados ao sistema nervoso central, ciclo do sono e fatores ambientais. Os lactentes que se apresentam clinicamente bem, com boa aceitação alimentar, ganho de peso adequado, não devem ser avaliados para a ocorrência de alergia alimentar. Estudos apontam melhora do quadro de cólicas em vigência do aleitamento natural, após a eliminação do leite de vaca da dieta mater- na e, naqueles alimentados com fórmulas à base do leite de vaca, por substituição para fórmulas de soja ou extensamente hidrolisadas. Esses estudos, entretanto, são na maioria das vezes inconsistentes do ponto de vista metodológico, não incluindo grupos controle ou resultados de testes de provocação oral após a intervenção nutricional 127 . A alergia alimentar só deverá ser aventada nas situações mais graves, onde as cólicas estão asso- ciadas a outros sintomas gastrintestinais, tais como vômitos, má aceitação alimentar, diarreia, constipação ou sintomas dermatológicos, especialmente a derma- tite atópica 127,128 . Enteropatia induzida por proteína alimentar A enteropatia induzida por proteína alimentar ocor- re especialmente em lactentes nos primeiros meses de vida, caracterizada, em geral, por diarreia não sanguinolenta, de caráter protraído. A manutenção do quadro resulta em má absorção intestinal significante e déficit pôndero-estatural. O quadro é acompanhado muitas vezes por vômitos intermitentes e anemia. A perda proteica entérica pode ser determinante de hipoalbuminemia, traduzindo-se clinicamente por edema carencial 129,130 . O início do quadro clínico é por vezes, de difícil detecção, e podem ocorrer após quadros de gastro- enterite infecciosa de curso prolongado, que resulta em sensibilização às proteínas heterólogas da dieta. Nos primeiros meses de vida a proteína do leite de vaca é a mais envolvida na gênese desta doença, seguindo-se em alguns casos a soja, o ovo e o tri- go. Em crianças maiores observam-se reações com a ingestão de arroz, carne de galinha e peixe. As provas diagnósticas para alergia IgE mediada são negativas na quase totalidade dos casos 130,131 . Para o diagnóstico definitivo, impõe-se realização de endoscopia digestiva alta com biópsia intestinal. As alterações de mucosa são de caráter focal com presença de graus variados de atrofia vilositária. Em Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 1 – Solé D et al.