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52 Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 2. N° 1, 2018 riações de 0,4 a 23,3%) com melhora inicial, seguido por recorrência de sintomas graves em 2 a 4 horas, mais comuns nas anafilaxias desencadeadas por picadas de insetos do que naquelas após ingestão de alimentos 80,82 . Levando-se em consideração estas reações tardias, recomenda-se a observação do pa- ciente por no mínimo quatro horas, estendendo-se pa- ra 6-8 horas se apresentarem sintomas respiratórios, e 12 a 24 horas com colapso circulatório. Raramente a anafilaxia pode ter curso protraído, com sintomas durando alguns dias 82 . Etapas do tratamento a. Avaliar a permeabilidade das vias aéreas, respi- ração, circulação e nível de consciência (estado mental alterado pode sugerir a presença de hipóxia); b. Iniciar imediatamente a ressuscitação cardiopulmo- nar se observarmos parada cardiorrespiratória; c. Administrar adrenalina (solução 1/1000) na do- se de 0,01 mg/kg (ou 0,01 mL/kg) em crianças, máximo 0,3 mg em pré-púberes e 0,5 mg em adolescentes, e adultos por via intramuscular (IM) a cada 5-15 minutos, até o controle dos sintomas e aumento da pressão sanguínea. Em geral 6% a 19% dos casos necessitam duas doses, e rara- mente outra dose adicional. As doses de adrena- lina autoinjetável são fixas e podem ser aplicadas em crianças a partir de 7,5 Kg até 25 Kg na dose de 0,15 mg, e nas crianças maiores ou iguais a 25 Kg, a dose recomendada é de 0,3 mg 80,82,83 . Evidenciou-se que a aplicação de adrenalina IM na coxa (vasto lateral) determina absorção mais rápida e níveis séricos mais altos do que a aplica- ção em outros músculos, tanto em crianças quanto em adultos 83 . Nenhum estudo evidencia a eficácia da adrenalina administrada por outras vias como sendo mais eficaz no tratamento da anafilaxia. Não há contraindicação absoluta para o uso de epinefrina mesmo nos idosos e com doença car- diovascular pré-existente, levando-se em conta o benefício maior do que o risco 83 ; e d. Deve-se chamar por auxílio de emergência. Após a aplicação de adrenalina, outros cuidados são necessários 80‑82 , como descritos a seguir. 1. Colocar o paciente em posição supina, com ele- vação dos membros inferiores se ele tolerar. Isto diminui a progressão de alterações hemodinâ- micas; evitar mudanças bruscas de posição; se a paciente estiver grávida, colocar em posição lateral esquerda com as extremidades inferiores elevadas. 2. Fundamental manter as vias aéreas pérvias; as- sistência ventilatória pode ser necessária, assim como intubação traqueal ou cricotireoidostomia. 3. Considerar o uso de adrenalina nebulizada no estridor por edema laríngeo na dose de 2 a 5 ampolas, em adição à adrenalina IM. 4. Oxigênio: deve ser administrado a todos os pacien- tes com anafilaxia que tenham reações prolonga- das, hipoxemia prévia ou disfunção miocárdica, para aqueles que receberam ß2-agonista inalado como parte do tratamento, ou ainda naqueles que necessitaram múltiplas doses de adrenalina. 5. Acesso venoso para reposição volêmica, prefe- rencialmente com solução salina. Crianças – 5 a 10 mL/kg nos primeiros cinco minutos, e 30 mL/ kg na primeira hora; adolescentes/adultos – 1 a 2 litros rapidamente EV. A avaliação circulatória deve ser periódica, pois muitas vezes há necessidade de aumentar este aporte de volume. 6. Considerar a administração de difenidramina 1 a 2 mg/kg ou 25-50 mg/dose (parenteral); no nosso meio, a prometazina 0,5/kg/dose até 25 mg/dose. Os anti-histamínicos (agonistas inversos dos re- ceptores H1) são considerados de segunda linha, e nunca devem ser administrados isoladamente no tratamento da anafilaxia. 7. Considerar a prescrição de ranitidina, 50 mg em adultos, ou 1 mg/kg em crianças EV. Outra opção em adultos é a cimetidina 4 mg/kg EV, mas em crianças com anafilaxia, a dose ainda não foi estabelecida. 8. Em broncoespasmos resistentes a doses adequa- das de adrenalina, deve-se considerar o uso de βß2-agonista por nebulização. 9. Na hipotensão refratária à reposição volêmica e à adrenalina IM, considerar a administração de agentes vasopressores. 10.Os glicocorticoides EV não são úteis para ma- nifestações agudas, mas ajudam a controlar a hipotensão persistente ou o broncoespasmo. A administração oral de prednisona (1 a 2 mg/kg até 75 mg) pode ser útil nos episódios anafiláticos menos graves, e pode prevenir as reações bifási- cas. Altas doses nebulizadas de corticosteroides podem ser úteis no edema laríngeo. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 2 – Solé D et al.