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Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 2. N° 1, 2018 55 tação de prebióticos em lactentes não amamentados exclusivamente ao seio para a prevenção de doenças alérgicas, para reduzir o risco de asma/sibilância recorrente e alergia alimentar 103 . Imunoterapia A imunoterapia oral (ITO) e a sublingual (ITSL) pa- ra o tratamento de alergia alimentar é uma área de in- vestigação ativa. Apesar da eficácia em certos casos, limitações emergentes devem ser consideradas, como o alto índice de reações adversas, o tempo longo de tratamento, e evidências da perda rápida da proteção com a interrupção do tratamento ativo, demonstrado com o amendoim e com o leite de vaca 104‑106 . Com isto, há necessidade de novas opções ou de terapias adjuvantes para melhorar a segurança e a efetividade da imunoterapia 107-109 . A IT alérgeno específica pode ser considerada para crianças a partir dos 4-5 anos de idade e com sintomas de alergia alimentar mediada por IgE ao leite (Grade A), ovo de galinha (Grade B) ou amendoim (Grade A) acompanhada por evidência de sensibi- lização ao alérgeno desencadeante 110 . A maioria das crianças alérgicas ao leite e ao ovo desenvolve tolerância espontaneamente. Para esses pacientes, esperar para ver se eles superam suas alergias, antes de iniciar IT, pode ser uma opção sensata 110 . Estudos duplo-cegos, controlados com placebo demonstraram eficácia da ITO para ovo. O índice de dessensibilização atinge 80-90% mesmo entre as crianças com alergia grave ao ovo, e com protocolos que induzem dessensibilização em 5 dias 111‑116 . A alergia às proteínas do leite de vaca (APLV), a mais frequente das alergias alimentares, persiste mais provavelmente em doença mediada por IgE e quando há forte sensibilização (níveis mais elevados de IgE ou reações aos testes cutâneos fortemente positivas), múltiplas sensibilizações alimentares e alergia respiratória concomitante (asma e rinite) 80 . A APLV resolve espontaneamente na maioria das crianças. No entanto, para a alergia persistente, a indução da tolerância oral pode ser uma opção de tratamento para alguns casos, em especial, quando há risco de ingestão acidental e ocorrer reações gra- ves. O conceito de indução de tolerância oral segue os mesmos princípios da imunoterapia em outras doenças alérgicas 107,117 . A administração de doses mínimas do alimento é progressivamente aumentada até atingir-se a do- se alvo esperada capaz de não causar reação, ou interrompe-se na dose anterior à de aparecimento de sintomas. Esta fase de indução é seguida pela ma- nutenção diária da dose máxima tolerada 111 . Desde o relato pioneiro de Patriarca e cols., várias observa- ções se seguiram: abertas e randômicas 107-124 . No caso de indução de tolerância oral em APLV, quatro tipos de reação podem ocorrer: (a) ausên- cia de resposta; (b) resposta parcial (tolerância de > 5 mL, mas menos que 150 mL); (c) resposta com desenvolvimento de tolerância a > 150 mL de leite de vaca, mas com necessidade de manter a ingestão diária para manter a tolerância; e (d) resposta com tolerância persistente mesmo após períodos de não ingestão do alimento 111,125-131 . Em diretrizes internacionais, a seleção de pacien- tes para ITO não está bem estabelecida. No Japão, baseando-se na história natural da alergia alimentar e em estudos clínicos, as indicações de ITO são para pacientes com alergia alimentar e confirmada por teste de provocação oral; pacientes nos quais, a tolerância pela história natural não é esperada. Os requerimentos para centros onde ITO é reali- zada incluem: especialistas familiarizados com alergia alimentar e que conduzem rotineiramente testes de provocação oral e são capazes de tratar os sintomas induzidos, sabem selecionar os pacientes para ITO, conhecem os mecanismos de ação, eficácia, efeitos colaterais associados e o tratamento dos mesmos; locais com aprovação de comitê de ética e assinatura de termo de consentimento informado 91 . Os mecanismos de ação da ITO não são conhe- cidos em muitos aspectos, mas são condizentes com as alterações observadas na imunoterapia para alér- genos inaláveis, como produção de IgG4, estimulação de linfócitos Treg e de suas citocinas, atenuação do predomínio de células Th2 sobre Th1, redução da reatividade de mastócitos, basófilos e linfócitos, re- dução da reatividade IgE específica no soro e testes cutâneos 102,107,112 . Estas modificações imunológicas são resultan- tes da ITO. Durante o processo da imunoterapia, a condição de dessensibilização (não indução de sintomas pelo alimento culpado) pode ser alcançada com consumo diário do alimento causador de alergia. No entanto, em alguns pacientes, a interrupção de ingestão deste alimento pode induzir sintomas se ingerido novamente (perda da tolerância) 107,112,132,133 . Daí a importância de se realizar o teste de provo- cação oral (TPO), quando a ingestão regular do alimento é interrompida, pois a dessensibilização induzida pode ser transitória 127 . Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 2 – Solé D et al.