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44 Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 2. N° 1, 2018 exposição ao alimento em sua forma natural deve ser realizada, aproximadamente 2 horas após o procedimento, seguida de observação adicional por mais 2 horas, ou em dia separado, antes de se concluir que há tolerância. Essas recomendações baseiam-se na possibilidade de que em 3% das crianças (sem dados disponíveis para adultos) sur- girem reações ao alimento testado, em sua forma natural, possivelmente em decorrência da maior quantidade ingerida do alimento durante provocação aberta, sem administração gradual e sem sofrer os efeitos da matriz do veículo, sobre a acessibilidade dos alérgenos e sua absorção 27 . TPOs positivos apresentam riscos inerentes, incluindo reações alérgicas potencialmente fatais, como a anafilaxia e a Síndrome da enterocolite indu- zida pela proteína alimentar (FPIES) 27 . Resultados de testes laboratoriais nunca devem ser indicação ou contraindicação absoluta para realização de um TPO, devendo sempre ser interpretados no contexto clínico e individualizado do paciente 27 . Diferentes valores de IgE sérica específica e de diâmetros médios de pápulas do teste cutâneo de leitura imediata (TCLI), a partir dos quais a chance de se ter sintomas seria maior do que 95%, foram estabelecidos, com o intuito de evitar os testes de provocação oral (TPO) 35‑39 . Contudo, os valores en- contrados não foram necessariamente reprodutíveis em populações distintas, e não devem ser extrapola- dos de uma população para outra 40-43 . Doenças cardiovasculares, gravidez e condições médicas que possam interferir na interpretação, tais como dermatite grave e asma não controlada, também funcionam como contraindicações relativas para a execução do teste 27 . Os pacientes não devem ser submetidos ao TPO se tiverem recebido corticosteroi- des sistêmicos recentemente (por exemplo, dentro de 7 a 14 dias), porque a recuperação da doença pode confundir a interpretação dos resultados. Aspirina, drogas anti-inflamatórias não esteroides, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, álcool e antiácidos podem atuar como fatores indesejáveis, aumentando a reatividade em pacientes suscetíveis. Os beta-bloqueadores podem representar um pro- blema de segurança, se a adrenalina for necessária para tratamento 27 . Execução do teste de provocação oral Quando se decide que umTPO é necessário para diagnóstico de alergia alimentar, o primeiro passo consiste em explicar detalhadamente ao paciente e/ou familiares sobre o procedimento, seus riscos e benefícios, e as implicações de um resultado positivo ou negativo. Este teste deve ser realizado sempre em ambiente hospitalar, onde haja toda infraestreutura para atendimento à situação de emergência. Depois de esclarecidos, os familiares devem assinar termo de consentimento informado. A Figura 1 apresenta um modelo de termo de consentimento informado. O próximo passo é escolher o local ideal. Existem opções, que incluem: a unidade de terapia intensiva, uma sala ambulatorial em hospital, ou em clínica pri- vada. No entanto, questões devem ser previamente consideradas nesta decisão: idade do paciente, me- canismo imunológico envolvido, presença de doenças concomitantes e de fatores de risco para doenças cardiovasculares, assim como o tempo de dieta de exclusão e quantidades necessárias para o teste de provocação oral da reação 27,30 . Em geral, sempre que houver um risco potencial para reação aguda e/ou grave, a supervisão médica é obrigatória 43 . A decisão para esta supervisão inclui, mas não se limita, a um histórico de reações signi- ficativas anteriores e/ou testes positivos para IgE. A estrutura ideal é a de ambiente hospitalar, tanto para paciente internado como ambulatorial 44 , porém, excepcionalmente, em casos de risco muito elevado para uma reação grave, podem ser realizados em unidade de terapia intensiva 27 . Testes de provocação considerados de baixo risco, em pacientes cooperativos, são os apropriados para serem realizados ambulatoriamente, mas sempre sob supervisão médica com estrutura para atender qual- quer emergência 27,30 . Mesmo assim, é recomendável que os TPO sejam sempre iniciados sob supervisão médica, mesmo para os pacientes que apresentam exclusivamente manifestações digestivas 33 . Outro tópico importante é apontado por estudos nacionais que mostram mudança no padrão de reação clínica manifestada em relação às apresentadas quando do diagnóstico de alergia às proteínas do leite de vaca em parcela dos pacientes com TPO positivo 45,46 . Para os pacientes que apresentem reações em situações especiais, com exercícios físicos ou com uso concomitante de fármacos, pela possibilidade de reações mais graves, devem ser sempre realizados sob supervisão médica em ambientes estruturados para atendimento de possíveis reações graves 28 . Pacientes com FPIES devem realizar os TPO sob supervisão médica, com acesso a fluidos intraveno- Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 2 – Solé D et al.