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Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 2. N° 1, 2018 45 PREZADO PACIENTE E RESPONSÁVEL: O Termo de Consentimento Informado é um documento no qual sua AUTONOMIA (vontade) em CONSENTIR (autorizar) é manifestada. O teste de provocação oral com o alimento indicado para seu filho, o menor para confirmar e avaliar de maneira adequada a alergia relacionada a este alimento. Este teste será realizado pela equipe médica responsável pelo seu filho apenas após seu consentimento. O teste de provocação com alimentos envolve riscos de manifestações alérgicas, inclusive, mesmo que raramente, de reações graves com risco de morte. Ele consiste em oferecer o alimento via oral de maneira crua ou processada, em doses crescentes. Esse documento somente deverá ser assinado se todas as suas dúvidas já tiverem sido esclarecidas. Se não entendeu alguma explicação pergunte ao seu médico antes de autorizar a realização do teste de provocação. A assinatura no presente documento representa seu consentimento na realização do procedimento (teste de provocação), sua concordância e comprometimento em seguir as orientações das condutas pré e pós-teste, inclusive quanto ao seguimento do tratamento com equipe médica. Eu, , portador(a) da Cédula de Identidade RG nº: , inscrito no CPF/MF sob nº , residente na , Cidade , Estado , CEP: , abaixo assinado, DECLARO ser de minha livre e esclarecida vontade a realização da intervenção , no meu filho que será realizada pelo(a) Dr.(a) e sua equipe. Declaro que fui informado(a) por meu médico que o tratamento ao qual meu filho irá se submeter, necessita de acompanhamento com equipe médica. Declaro ter sido informado(a) por meu médico que embora sejam utilizados todos os cuidados e técnicas previstas cientificamente, intercorrências (fatos adversos) poderão ocorrer, portanto, existem riscos. Os riscos foram devidamen- te esclarecidos por meu médico durante as consultas que antecederam a assinatura do presente documento, respeitando-se assim, minha autonomia (vontade). Declaro expressamente, que concordo, caso haja necessidade de internação, que meu médico realize todos os atos necessários ao meu cuidado, com intuito de preservar a vida de meu filho, inclusive a transfusão de sangue que autorizo desde já. Figura 1 Exemplo de termo de consentimento informado TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO Localidade, de de Nome do paciente Assinatura do responsável legal Testemunha Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 2 – Solé D et al.