Recomendações Atuais

Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria

Relator Dr. Eitan N. Berezin

O Ministério da Saúde apresentou novos dados sobre a situação da coqueluche no Brasil. Segundo números registrados no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), foram notificados, até a última semana epidemiológica (SE 52) de 2012, 15.428 casos suspeitos de coqueluche no país. Destes, 4.453 (28,9%) foram confirmados, representando um incremento de 97% em relação ao mesmo período de 2011, em que foram confirmados 2.258 casos. Um fato preocupante é o numero de óbitos que atingiu um total de 74, quase a totalidade deles em lactentes com idade inferior a seis meses. O coeficiente de incidência para menores de um ano atingiu 105,9 por 100.00 e o de letalidade nessa faixa de idade 2,68 por 100.000.

O problema do aumento do número de casos de coqueluche tem características mundiais, não é exclusividade do Brasil. Entretanto, a taxa de letalidade é bastante preocupante. Em 2010 houve na Califórnia uma grande epidemia de coqueluche com cerca de 9.000 casos diagnosticados e 10 casos fatais em lactentes. Portanto, devemos recordar que esse quadro no lactente jovem é bastante grave e devemos estar vigilantes para a prevenção de mortes até que outras medidas preventivas possam ser realizadas.

Porque acontece esse aumento em uma doença imunoprevenível

As coberturas de vacinas contendo o componente pertussis aumentaram substancialmente nas duas últimas décadas, superando 80% em 2009; entretanto, a coqueluche persiste como importante problema de saúde pública, ocorrendo na forma endêmica e epidêmica, mesmo nos países em que as coberturas vacinais no primeiro ano de vida são superiores a 95%.

Entretanto a infecção e a imunização não levam à imunidade permanente. A ausência de reforços imunitários leva a um aumento de casos na idade da adolescência e adultos jovens. Esse grupo apresenta doença com poucos sintomas e passa a ser responsável pela disseminação da doença para a população mais suscetível, que são os lactentes jovens. Outro fator importante para o aumento da doença nos lactentes jovens é a menor transmissão de anticorpos por via transplacentária, que é consequência da queda dos níveis de anticorpos na população de adultos jovens.

O ser humano é o único hospedeiro da B. pertussis. A bactéria é um patógeno específico de humanos e não sobrevive bem fora do hospedeiro. O contágio ocorre através do contato com gotículas respiratórias geradas por tosse ou espirro de pessoas doentes, especialmente na fase catarral e início da fase paroxística, nas primeiras três semanas do quadro, quando dificilmente se faz a suspeita diagnóstica. Até 80% dos contactantes domiciliares imunes adquirem a doença decorrente da imunidade evanescente.

Irmãos mais velhos (incluindo os adolescentes) e adultos apresentam formas mais leves da doença com formas leves e atípicas e são pouco diagnosticados. A doença, nos adultos jovens, frequentemente assintomática, é a mais importante fonte da infecção nos lactentes jovens.

Quadro clínico

O principal motivo de hospitalização de bebês com menos de seis meses é a pneumonia (>60%), muitas vezes acompanhada por crises de apneia e hipóxia, levando à necessidade de internação em unidade de cuidados intensivos. Outras complicações são perda de peso, otite, convulsão, encefalopatia e morte. Embora as complicações sejam mais frequentes em lactentes incompletamente vacinados, elas podem ocorrer em pessoas de qualquer idade. Um achado de importância é a leucocitose com predomínio de pequenos linfócitos.

Manuseio clínico

Lactentes jovens com quadro de apnéia ou tosse paroxística apresentam indicação de hospitalização. Lembrar que recém-nascidos prematuros, crianças com doenças de base cardíaca, pulmonar, muscular ou neurológica apresentam alto risco para doença grave.

Avaliação durante a hospitalização

(1) Acompanhar a progressão da doença e ocorrência de eventos que envolvam risco de vida,
(2) Prevenção e tratamento de complicações. As frequências cardíaca e respiratória e a oximetria de pulso devem ser continuamente monitoradas com alarmes programados de modo que os paroxismos possam ser observados e documentados pelos profissionais de saúde.
(3) Os paroxismos típicos que não conferem risco de vida têm as seguintes características: duração inferior a 45 segundos; rubor, mas não cianose; taquicardia, bradicardia (não inferior a 60 batimentos/min em lactentes), ou dessaturação de oxigênio que se resolve espontaneamente ao final do paroxismo; guincho ou esforço para auto-recuperação ao final do paroxismo; rolha de muco espontaneamente expectorada; e a exaustão pós-tosse mas ausência de perda de consciência.
(4) Os registros detalhados da tosse e documentação de alimentação, vômitos e alterações no peso fornecem informações para avaliação da gravidade

Principais sinais de Alarme para quadros graves

Os lactentes, cujos paroxismos frequentes levem a risco de vida apesar da oferta de oxigênio ou cuja fadiga resulte em hipercapnia, têm indicação de intubação e ventilação mecânica.

Sinais de alarme

1 Taquipnéia com frequência respiratória acima de 60 movimentos respiratórios por minuto;

2 Frequência Cardíaca abaixo de 50 batimentos / minuto;

3 Contagem de leucócitos acima de 50.000 células/mm3;

4 Hipóxia persistente após paroxismos;

Esquemas Antimicrobianos Terapêuticos e Quimioprofiláticos
Todos os pacientes diagnosticados e todos os contactantes domiciliares devem receber antibiótico terapêutico ou profilático. A recomendação atual do Ministério da Saúde é utilizar como droga preferencial a azitromicina pela maior facilidade de uso. O tratamento e a quimioprofilaxia têm os mesmos esquemas terapêuticos.

*Droga de escolha se houver contraindicação de Azitromicina, Claritromicina ou Eritromicina.

SITUAÇÕES ESPECIAIS:

Neonatos
Filho de mãe que não fez ou não completou o tratamento adequado (de acordo com a posologia – apresentado nas tabelas de Tratamento e Quimioprofilaxia) deve receber quimioprofilaxia.

Gestantes:
Em qualquer fase da gestação a mulher, se atender a definição de casos suspeito em situação de endemia ou se atender a definição para indicação de quimioprofilaxia, deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia, de acordo com as orientações do item “Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos”.

Profilaxia 
Para diminuir o número de casos nos lactentes jovens o Ministério da Saúde recomenda às gestantes a Vacina Tríplice Acelular Tipo Adulto preferencialmente após a 20ª semana de gestação, podendo ser administrada simultaneamente às outras vacinas indicadas na gestação, tais como as vacinas dT, contra hepatite b e influenza.