Bruno Peres

Nova lei foi tema do Fórum de Defesa Profissional da SBP, em novembro, em Brasília

O importante, de acordo com Mário Lavorato, da Coordenação de Saúde Suplementar da SBP, é que “as regras ficarão claras, sem decisões unilaterais no relacionamento entre operadoras e profissionais de saúde”. Dr. Milton informa também que, segundo recomendação do Conselho de Defesa Profissional da AMB, o pediatra não deve concordar com inclusão de cláusula de Câmara Arbitral no contrato, “pois os médicos não estão devidamente representados”, diz.02/12/ 14 – Antiga reivindicação da categoria, entra em vigor dia 24 de dezembro – decorridos 180 dias de sua publicação no Diário Oficial da União –, a Lei 13.003/2014, que torna obrigatória a exigência de contratos escritos entre as operadoras de planos de saúde e os profissionais, com previsão de índice e periodicidade anual para reajuste dos valores dos serviços prestados, tanto por pessoas físicas, quanto jurídicas. “As cláusulas devem ser claras e incluir critérios, prazo para faturamento e pagamento, vigência do contrato, normas de prorrogação, renovação, rescisão, penalidades pelo não cumprimento das obrigações, especificando quais os procedimentos que necessitam de autorização administrativa da operadora”, assinala o diretor de Defesa Profissional da SBP, Milton Macedo. “A ANS não estabelece preço. A referência para a negociação é a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) vigente, hoje a de 2014”, lembra.p>

Outra mudança relevante é que a lei obriga também os planos de saúde a substituírem o profissional descredenciado por outro equivalente e determina que o consumidor seja avisado da mudança com 30 dias de antecedência. “É uma proteção significativa para o paciente”, comenta o dr. Milton. O diretor chama atenção também para o fato de que a legislação prevê regulamentações por parte da ANS, mas “o que for necessário passará por Comissão Paritária, com prestadores e operadoras”, frisa.

Alerta sobre Puericultura

O diretor de Defesa Profissional da Sociedade ressalta ainda que nos contratos com cada operadora deve estar especificado o Atendimento Ambulatorial em Puericultura (porte 3B e calendário de atendimento que consta na CBHPM desde 2010, bem como na Diretriz Clínica da ANS) – rotina que, assim como a consulta, não precisa de autorização administrativa da empresa. Veja, a seguir, consulta feita por pediatra e resposta dada pela ANS:

“Sou pediatra e os convênios que atendo dizem desconhecer essa regra ou que meu contrato não permite a cobrança do atendimento em puericultura pelo código 10106146 (CBHPM 2012), que tem um valor diferenciado. Como a tabela é de 2012 e todos os meus contratos são anteriores, essas alegações são lícitas?”.

 Resposta da ANS:

“O atendimento em puericultura difere da consulta pediátrica por ser destinado à avaliação periódica da criança saudável, acompanhando os diversos aspectos de seu desenvolvimento normal e prevenindo agravos à sua saúde. Desde o início de 2010 a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), editada pela Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina e Federação Nacional dos Médicos, distingue e atribui portes diferentes ao atendimento em puericultura e à consulta pediátrica, esta última focada nos sinais e sintomas que a criança pode apresentar em determinado momento, indicando a presença de alguma doença. O Rol de Procedimentos da ANS e a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) também distinguem os dois tipos de atendimento, ressaltando-se que as ações que devem ser realizadas nos atendimentos de puericultura e sua periodicidade foram publicadas em Diretriz Clínica desta Agência. Em geral, o atendimento em puericultura toma bem mais tempo do médico do que a consulta, e o profissional pode negociar com a operadora uma remuneração diferenciada para os dois procedimentos. Com relação à autorização prévia para realização do atendimento em puericultura, trata-se de um mecanismo de regulação que tem que estar previsto no contrato do plano de saúde para que possa ser exigido”.

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