Texto publicado na REVISTA SBP CIÊNCIA
Ruth Guinsburg e Maria Fernanda B de Almeida – Coordenação Geral PRN-SBP

Em 2014, o Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria completa 20 anos de atividades e, para comemorar, realizou-se o 5º Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, em Gramado, Rio Grande do Sul, entre 27 e 29 de março.

A reanimação neonatal é um tema dos mais importantes da nossa prática médica. Nos últimos anos muitas controvérsias têm surgido, sendo as condutas de reanimação no recém-nascido em sala de parto e na unidade de terapia intensiva neonatal renovadas continuamente, de acordo com um consenso internacional de especialistas na área. O 5º Simpósio visou atualizar os pediatras quanto a estas condutas e os três convidados estrangeiros, membros do Comitê Internacional de Reanimação – Força Tarefa Neonatal (ILCOR), fizeram parte ativa das discussões a respeito das controvérsias e novidades em reanimação neonatal. Assim, tivemos o prazer de contar com o Dr. David Boyle (Indianapolis – EUA), Dra. Marilyn Escobedo (Oklahoma – EUA) e Dr. Peter Davis (Melbourne – Austrália).

No evento, foram abordados os seguintes tópicos principais:

Realizações do Programa de Reanimação Neonatal da SBP nos seus 20 anos, ressaltando- se as atividades ligadas à reanimação dos recém-nascidos ≥34 semanas na sala de parto, à reanimação do prematuro, ao transporte do recém-nascido de alto-risco, à reanimação para parteiras tradicionais, à elaboração de um curso para a estabilização pós-reanimação, ao acompanhamento do treinamento em reanimação de residentes em pediatria e neonatologia brasileiros, à normatização de equipamentos para reanimação neonatal e à pesquisa de acompanhamento dos óbitos neonatais precoces associados à asfixia no país. Ressalta-se que, criado em 1994, o Programa de Reanimação Neonatal da SBP já certificou 62.599 profissionais, sendo 45.354 médicos e 17.245 profissionais de saúde não-médicos até março de 2014.
Controvérsias relativas às estratégias para o suporte respiratório ao nascer. Nesse tópico, convidados internacionais e nacionais comentaram os recentes avanços no que concerne à redução de procedimentos invasivos na estabilização do prematuro ao nascer, maximizando-se o uso do suporte ventilatório com máscara, por meio de dispositivos com pressão regulada e PEEP (pressão expiratória final positiva), e minimizando o uso da cânula traqueal como interface para a ventilação efetiva. Nos pacientes que precisam de ventilação com pressão positiva, discutiram-se as controvérsias relativas ao uso de insuflação sustentada, que ainda deve estar restrita a protocolos experimentais. Discutiu-se ainda qual a saturação alvo durante a reanimação e a estabilização neonatal, nos primeiros minutos de vida. As evidências científicas embasam o uso de ar ambiente para iniciar reanimação do recém-nascido a termo e o emprego de baixas concentrações de oxigênio para o prematuro. Qual a concentração inicial ideal na reanimação do pré-termo é ainda foco de pesquisa.
Controvérsias relativas à época ideal do clampeamento de cordão. Não há mais dúvidas que o clampeamento ideal para o recém-nascido a termo e com boa vitalidade ao nascer é o tardio, 1-3 minutos depois da extração completa do concepto. As evidências são crescentes de que esse procedimento seja benéfico para o prematuro com boa vitalidade ao nascer, que não necessita de manobras de reanimação, propiciando uma melhor adaptação volêmica nos primeiros dias de vida, diminuindo a hemorragia peri- e intraventricular e reduzindo a anemia da prematuridade. No que se refere ao neonato que necessita de manobras de reanimação, a decisão pelo clampeamento tardio do cordão precisa de novos estudos.
Conduta no recém-nascido com líquido amniótico meconial. Ressaltou-se que a conduta de aspirar a traqueia sob visualização direta uma única vez no bebê que apresenta, ao nascimento, respiração irregular e/ou bradicardia e/ou hipotonia não foi modificada por falta de novos estudos que evidenciem os benefícios ou a futilidade desse procedimento para a redução da Síndrome de Aspiração Meconial e da mortalidade decorrente dessa condição.
Estabilização térmica do prematuro na sala de parto. Enfatizou-se a alta frequência da hipotermia dos bebês <34 semanas na admissão à UTI, chegando a 80% em alguns centros nacionais. O grande desafio é manter a temperatura na sala de parto em 26°C, conforme recomendam a OMS e o ILCOR e concretizar, de forma continuada, a implementação de “bundles” de assistência para minimizar a perda de calor pelo prematuro desde o nascimento até a chegada à UTI. A presença de temperatura axilar <36,0°C na admissão na UTI Neonatal do neonato pré-termo se associa a um aumento de 63% na mortalidade neonatal precoce. Neuroproteção na asfixia perinatal. Em um colóquio com muitas perguntas, discutiram-se temas ligados à monitorização da atividade cerebral no recém-nascido com encefalopatia hipóxico-isquêmica, hipotermia terapêutica e novas perspectivas para a proteção cerebral. A hipotermia terapêutica é uma estratégia com eficácia comprovada, desde que realizada em centros terciários que obedeçam aos protocolos bem estabelecidos e publicados na literatura médica. Transporte neonatal do recém-nascido de alto risco. Enfatizou-se a carência de organização do atendimento perinatal em nosso meio e dos sistemas referência e contra-referência. O transporte seguro do recém-nascido de alto risco pode melhorar o seu prognóstico, desde que realizado por profissionais de saúde capacitados. O Programa de Reanimação Neonatal da SBP visa ajudar nessa capacitação. Dilemas éticos na reanimação na sala de parto. Com grande participação da plateia, discutiram-se temas ligados à ética, à moral e à legalidade das decisões em sala de parto, frisando-se a necessidade de que tais temas sejam discutidos no contexto dos diversos serviços e profissionais envolvidos nessas difíceis decisões, que sempre devem ser individualizadas. O Simpósio recebeu 90 temas livres relacionados à assistência ao nascimento de todo o país e foram discutidos, individualmente, por comentadores junto aos seus autores, com ênfase no tema e no método adotado para o estudo. Cada tema livre foi avaliado e pontuado por três neonatologistas independentes. A pontuação final determinou os quatro temas escolhidos como vencedores do prêmio atribuído ao melhor trabalho (resumos ao final do texto): 1º lugar – Assistência respiratória em sala de parto de prematuros nascidos nas 20 unidades da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais. Ruth Guinsburg (Epm-Unifesp), Maria Fernanda B. de Almeida (Epm-Unifesp), Olga Bomfim (RBPN), Cynthia Magluta (Iff-Fiocruz) e Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN). 2º lugar – Impacto das novas condutas de reanimação no prognóstico em curto prazo de recém-nascidos de muito baixo peso. João Cesar Lyra, Denise C.C.D. da Silva, Sâmila B. Gallo, Adriana S. Jasper, Alice Maria Kiy, Maria Regina Bentlin e Ligia M. S. S. Rugolo - FMB-UNESP 3º lugar – Ensino da reanimação neonatal para parteiras tradicionais. Rossiclei S. Pinheiro (Ufam), Marynea V. Nunes (Ufma), Lígia M. S. S. Rugolo (Unesp), Maria Fernanda B de Almeida (Unifesp), Ruth Guinsburg (Unifesp) e Instrutores do Programa de Reanimação Neonatal da SBP. 3º lugar – Atendimento em sala de parto ao recém-nascido de muito baixo peso: avaliação no período de 2008 a 2012. Helen Zatti, Célia M. Magalhães, Manoel Ribeiro, Breno F. de Araújo – Rede Gaúcha de Neonatologia da SPRS. O Simpósio contou com a participação entusiasmada de 1142 profissionais de saúde, dos quais 1.008 pediatras, que tornaram o evento um sucesso!! Vale lembrar que, durante o evento, foi lançado o Manual de Reanimação da Academia Americana de Pediatria, 6ª edição em português, com DVD-ROM interativo, distribuído exclusivamente pela Fundação SBP. Aguardamos todos em Belo Horizonte – 14 a 16 de abril de 2016 – para o 6º Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal no qual discutiremos as novas diretrizes para a reanimação neonatal em sala de parto, a serem divulgadas pelo ILCOR em novembro/dezembro de 2015. Assim, em conjunto com a comunidade internacional, reuniremos novos conhecimentos com a finalidade de contribuir na redução da mortalidade neonatal precoce em nosso país. Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) Presidente do 5º Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal Maria Fernanda Branco de Almeida (SP) & Ruth Guinsburg (SP) Presidentes da Comissão Científica do 5º Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal Coordenadoras do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria RESUMOS DOS TEMAS LIVRES PREMIADOS PUBLICADOS NOS ANAIS DO SIMPÓSIO: 1º lugar – ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA EM SALA DE PARTO DE PREMATUROS NASCIDOS NAS 20 UNIDADES DA REDE BRASILEIRA DE PESQUISAS NEONATAIS Ruth Guinsburg (Epm-Unifesp), Maria Fernanda B. de Almeida (Epm-Unifesp), Olga Bomfim (RBPN), Cynthia Magluta (Iff-Fiocruz) e Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN). Introdução: As recomendações do Programa de Reanimação Neonatal (PRN-SBP), divulgadas em janeiro/2011, enfatizam evitar o uso do oxigênio inalatório, iniciar e otimizar a ventilação com máscara, minimizando a intubação traqueal, e aplicar o CPAP por máscara precoce no prematuro com desconforto respiratório. Objetivo: Analisar a implementação em centros universitários públicos brasileiros das recomendações atuais do PRN-SBP na assistência respiratória em sala de parto de prematuros. Método: Corte prospectiva de 2.131 RN de 23-33 semanas de idade gestacional (IG), com peso 400-1499g, sem malformações, nascidos nos 20 hospitais da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN) entre janeiro/2012-junho/2013. Todos os centros contavam com instrutores ativos do PRN-SBP. Calculou-se a frequência dos procedimentos de reanimação relativos à assistência respiratória em cada centro. Os centros foram classificados segundo o percentil (P) de realização de cada procedimento. Resultados: Características dos 2.131 RN: hipertensão materna 39%, gestação múltipla 19%, corioamnionite 14%, corticoide antenatal 74%, cesárea 65%, IG <28 semanas 33%, peso <750g 19%. Nas 20 unidades, observou-se: uso de oxigênio inalatório na sala de parto – mediana 4% (P10-P90: zero-22%); ventilação apenas com máscara – 24% (15-32%); ventilação apenas com cânula traqueal – 2% (zero-8%); ventilação com máscara seguida de cânula traqueal – 36% (28-52%) e uso CPAP em sala de parto – 26% (zero-57%). Das práticas em sala de parto, 4 unidades não utilizaram oxigênio inalatório, 6 foram capazes de ventilar pelo menos 30% dos prematuros apenas com máscara, 6 sempre ventilaram com máscara antes de intubar e 9 incorporaram o CPAP na assistência a mais de 25% dos prematuros. Conclusões: Há grande variabilidade na incorporação das recomendações quanto à assistência respiratória do prematuro em sala de parto por unidades da RBPN. A implementação das condutas atuais de reanimação na prática diária precisa ser concretizada em mais de metade das unidades avaliadas. Agradecimentos: Ministério da Saúde do Brasil: MS/VIGISUS 1755/2000; MS/FNS 274; FIOCRUZ/PDTSP. 2º lugar – IMPACTO DAS NOVAS CONDUTAS DE REANIMAÇÃO NO PROGNÓSTICO EM CURTO PRAZO DE RECÉM-NASCIDOS DE MUITO BAIXO PESO. João Cesar Lyra, Denise C.C.D. da Silva, Sâmila B. Gallo, Adriana S. Jasper, Alice Maria Kiy, Maria Regina Bentlin e Ligia M. S. S. Rugolo - FMB-UNESP Introdução: A partir de 2010 as novas condutas em reanimação neonatal propõem o uso criterioso de oxigênio e a ventilação com pressão positiva (VPP) com ventilador manual mecânico (VMM) em sala de parto. Objetivo: Avaliar o impacto das novas condutas sobre o prognóstico em curto prazo nos prematuros de muito baixo peso (PTMBP). Método: Estudo observacional de coorte prospectiva com controle histórico. PTMBP, nascidos em 2012 foram comparados àqueles nascidos em 2010. Foram excluídos RN com malformações, infecção congênita e os óbitos nas primeiras 24 horas. RN foram avaliados quanto ao peso, idade gestacional, Apgar, procedimentos de reanimação, SNAPPE-II, assistência ventilatória na UTI, uso de surfactante, morbidade, tempo de internação e óbito. Variáveis categóricas foram analisadas pelo teste de qui-quadrado e as contínuas com teste t de Student, com p=0,05. Resultados: Foram estudados 63 PTMBP em 2010 e 57 em 2012. Os grupos não diferiram quanto ao peso (1060g vs 1155g), idade gestacional (29,1 vs 28,7 semamas), Apgar e SNAPPE II. Em 2010, 89% receberam O2 inalatório, o que não ocorreu em 2012. Os 2 grupos receberam respectivamente em 2010 e 2012: VPP com balão e máscara – 78% vs 21% (p < 0,001); VPP com VMM – 3% vs 65% (p < 0,001); IOT – 32% vs 37% (p = 0,69). Houve diferença significativa nos seguintes itens: tempos de ventilação mecânica (16 vs 5 dias – p =0,024), de uso de O2 (31 vs 10 dias – p =0,03) e de internação (48 vs 36 dias – p =0,02) e nos casos de displasia broncopulmonar avaliados com 28 dias (47 % vs 24% – p =0,015) e 36 semanas (33% vs 16% – p =0,04). Conclusões: As novas propostas de reanimação mudaram a rotina do serviço, com impacto positivo no prognóstico dos PTMBP. 3º lugar – ENSINO DA REANIMAÇÃO NEONATAL PARA PARTEIRAS TRADICIONAIS. Rossiclei S. Pinheiro (Ufam), Marynea V. Nunes (Ufma), Ligia M. S. S. Rugolo (Unesp), Maria Fernanda B de Almeida (Unifesp), Ruth Guinsburg (Unifesp) e Instrutores do Programa de Reanimação Neonatal da SBP. Introdução: No Brasil as taxas de mortalidade neonatal representam mais de 50% da mortalidade infantil e muitos nascimentos são assistidos por parteiras em domicílio. A capacitação das parteiras pode melhorar o prognóstico neonatal. Objetivo: Avaliar os conhecimentos das parteiras tradicionais antes e após o curso de reanimação neonatal e a retenção destes conhecimentos três meses depois do treinamento. Método: Estudo longitudinal de corte transversal, com entrevista das parteiras antes, após e três meses depois do treinamento em reanimação neonatal para parteiras tradicionais da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), nas regiões norte e nordeste do Brasil, no ano de 2012. Incluídas 155 parteiras não indígenas, que participaram dos treinamentos. Variáveis independentes: idade, escolaridade e experiência prévia. Desfecho: respostas ao questionário padrão, baseado nos ensinamentos do curso de reanimação da SBP. Na análise univariada foram utilizados utilizados os testes de McNemar e do qui-quadrado. Na análise multivariada foi ajustado um modelo de equação de estimação generalizada no tempo, com controle de idade da idade, grau de instrução e número de partos. Resultados: Antes do curso as parteiras sabiam pouco sobre reanimação neonatal, mas tinham noções básicas sobre os passos iniciais. Após o curso houve aumento significativo dos conhecimentos em todos os tópicos ensinados. Depois de três meses vários conhecimentos não foram retidos, mas, comparado ao que sabiam antes do curso, apresentavam maior conhecimento em todos os aspectos da reanimação, sendo o resultado mais animador o aumento persistente nos conhecimentos sobre ventilação com balão e máscara. Conclusão: As parteiras tradicionais têm pouco conhecimento sobre reanimação neonatal e o curso aumentou significativamente os conhecimentos. Após três meses houve perda de conhecimento, mas comparado ao que sabiam antes, mostraram maior conhecimento em todos os aspectos avaliados. O curso de reanimação neonatal para parteiras deve ser um programa de educação continuada. Agradecimentos: Ao Grupo Curumim que participou de todos os treinamentos. 3º lugar – ATENDIMENTO EM SALA DE PARTO AO RECÉM-NASCIDO DE MUITO BAIXO PESO: AVALIAÇÃO NO PERÍODO DE 2008 A 2012. Helen Zatti, Célia M. Magalhães, Manoel Ribeiro, Breno F. de Araújo – Rede Gaúcha de Neonatologia. Introdução: O atendimento em sala de parto é uma etapa decisiva no prognóstico dos recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP). Objetivo: Avaliar o atendimento oferecido em sala de parto aos RNMBP internados em um grupo de UTI neonatais. Método: Estudo prospectivo, multicêntrico, incluindo todos os recém-nascidos com peso de nascimento entre 500g e 1.500g, internados nas UTI neonatais participantes, de janeiro de 2008 a dezembro de 2012. Resultados: Avaliou-se 5.390 RNMBP, sendo que em 96,3% havia pediatra na sala de parto (houve 156 nascimentos sem presença de pediatra). Utilizou-se O2 em sala de parto em 73,9%, ventilação com pressão positiva em 51,1%, intubação traqueal 33,4%, massagem cardíaca 5,5% e adrenalina 2,9%. Considerando-se apenas os 1.864 RN de extremo baixo peso (RNEBP), receberam O2 85%, ventilação com pressão positiva 71,3%, intubação traqueal 58,4%, massagem cardíaca 9,1% e adrenalina 4,3%. Ressalta-se que 55,3% dos RNMBP e 77,5% dos RNEBP necessitaram algum tipo de reanimação além de O2. A cesárea foi fator protetor para necessidade de ventilação com pressão positiva, utilizada em 51,8% dos nascidos por via alta e em 63,7% dos nascidos de parto vaginal, OR=0,612 (0,54-0,69). O uso de O2 em sala de parto foi significativamente maior (p<0,01) no período de 2008/2009 (77,2%) em relação à 2011/2012 (69,3%). Entre os RN que não necessitaram outra manobra de reanimação, O2 inalado foi utilizado em 64,1% no primeiro e 35,9% no segundo período (p<0,01). O Apgar foi inferior a 7 em 50% dos RNMBP no 1º minuto e em 20,6% no 5º minuto, e inferior a 3 em 15,1% e 2,4% respectivamente. Sobreviveram 43,6% dos RN com Apgar 1’<3 e 25,2% quando Apgar 5’<3. Conclusão: Enfatiza-se a importância do treinamento adequado para atendimento ao prematuro em sala de parto, considerando sua necessidade frequente, principalmente em centros de atendimento a RN de risco. Agradecimentos: Pesquisadores da Rede Gaúcha de Neonatologia – SPRS. Coordenação Geral do PRN-SBP